Therapie der chron. Polyarthritis

Therapie

Da die chronische Polyarthritis sehr frühzeitig irreparable Schäden an den Gelenken (und Organen) verursachen kann, ist eine frühzeitige konsequente Behandlung sehr wichtig. Für die medikamentöse Behandlung stehen eine Reihe wirksamer Präparate zur Verfügung und die Forschung hat in den letzten Jahren gerade auf dem rheumatologischen Sektor große Fortschritte errungen.

Cortison

Als 1948 das Cortison entdeckt wurde, glaubte man, ein Medikament gefunden zu haben, mit dem man das entzündliche Rheuma heilen oder zumindest ausreichend behandeln könnte. Erst im Laufe der Jahre musste man erkennen, dass Cortison eine Reihe sehr unangenehmer und nicht ungefährlicher Nebenwirkungen besaß. Nun besitzen wir mittlerweile mehr als 60 Jahre Erfahrung im Umgang mit Cortison, so dass wir in der Lage sind, die positiven Wirkungen zu nutzen ohne sich schwerwiegende Nebenwirkungen einzuhandeln. Nach wie vor spielt Cortison in der Behandlung entzündlich-rheumatischer Krankheiten eine wichtige Rolle und Cortison ist ein hochwirksames, unverzichtbares und segensreiches Mittel, wenn man damit umzugehen gelernt hat.
 
Zu den Grundregeln der Cortisontherapie gehört, dass es stets morgens eingenommen wird und dass die Dosis langsam ausschleichend reduziert wird, d.h. man darf es nicht plötzlich absetzen. Cortison sollte in höherer Dosierung nur kurze Zeit eingenommen werden (wenige Wochen). Eine Dosierung von 5 bis 7 mg oder weniger ist jedoch relativ gefahrlos über einen längeren Zeitraum möglich. Ist eine Dosierung von 7,5 mg oder mehr über längere Zeit unbedingt nötig, muss ein Calzium/Vitamin D – Präparat regelmäßig zur Vermeidung einer Osteoporose (Knochenentkalkung) eingenommen werden. Längerfristig wird heutzutage versucht die Cortisonbehandlung so bald wie möglich zu beenden und die Behandlung allein mit Basistherapeutika fortzuführen.
 

Basistherapie

Die sog. Basistherapeutika stellen die wichtigste Säule in der medikamentösen Behandlung der c.P. dar. Noch vor wenigen Jahrzehnten war die Therapie mit Goldsalzen (in Spritzen- und Tablettenform) die Behandlung erster Wahl. Durch die Entwicklung neuerer Medikamente ist die Goldtherapie heute etwas in den Hintergrund getreten.

Basistherapeutica sind Medikamente, deren Wirkung erst nach einiger Zeit beginnt; meist dauert es mehrere Wochen bis einige Monate, bis die erwünschte Wirkung eintritt. Andererseits kann nicht mit Sicherheit vorhergesagt werden, wie effektiv die Wirkung sein wird, oder ob das Medikament überhaupt eine Wirkung zeigt.
 
Die aktive, das heißt mit deutlicher Entzündung einhergehende chronische Polyarthritis, wird heute überwiegend mit Methotrexat behandelt. Es handelt sich hierbei um eine Substanz, die auch in der Krebstherapie verwendet wird, allerdings werden hier wesentlich höhere Dosierungen angewandt. Die Erfahrungen der letzten Jahrzehnte haben gezeigt, dass das Medikament relativ gut verträglich ist (abgesehen von gelegentlich auftretender Übelkeit) und dass die möglichen Nebenwirkungen sehr gut kalkulierbar sind, wenn regelmäßige Kontrolluntersuchungen, insbesondere auch regelmäßige Laborkontrollen durchgeführt werden. Dauerhafte Schäden können dann sicher vermieden werden. Das Medikament wird meist einmal pro Woche als Spritze oder als Tablette verabreicht.
 
Eine andere Substanz ist Leflunomid (ARAVA). Sie ist dem Methotrexat in Wirksamkeit und Nebenwirkungsrate mittlerweile als ebenbürtig zu anzusehen. Die Dosierung beträgt 10 bis 20 mg, die Einnahme erfolgt täglich als Tablette. Auch hier sind regelmäßige Labor- kontrollen unbedingt erforderlich.
 
Andere Basistherapeutika sind in ihrer Wirkungsstärke etwas schwächer einzuschätzen: Chloroquin (RESOCHIN) und Hydroxychloroquin (QUENSYL), Sulfasalazin (AZULFIDINE RA und PLEON RA). Azathioprin (IMUREK) und Cyclosporin A (IMMUNOSPORIN) sind Basistherapeutika, die in besonderen Fällen, bei Unverträglichkeit der o.g. Präparate oder als Medikamente in Kombination eingesetzt werden. Bei unzureichender Wirksamkeit verschiedener Basistherapeutika können bestimmte Präparate auch kombiniert eingesetzt werden.

Biologica

Eine neue Ära in der Behandlung der chronische Polyarthritis und anderer entzündlich-rheumatischer Krankheiten begann mit den hochwirksamen sog. Biologicals. Es handelt sich hierbei um neue Medikamente, die sehr spezifisch auf bestimmte Botenstoffe wirken, die sog. Zytokine, die eine wichtige Rolle beim Entzündungsvorgang spielen. Medikamente, die auf das Zytokin TNF-alpha wirken, nennt man TNF-alpha-Inhibitoren. Es sind dies: Etanercept (ENBREL), Infliximab (REMICADE) und Adalimumab (HUMIRA).
 
Weitere TNF-alpha-Inhibitoren sind Certolizumab ((CIMZIA) und Golimumab (SIMPONI). Ein Präparat das über die Modulation der T-Zellaktivierung wirkt ist Abatacept (ORENCIA). Tozilizumab (ROACTEMRA) ist ein Interleukin-6-Inhibitor und Rituximab (MABTHERA) ist ein monoklonaler Antikörper gegen die Oberflächenstruktur von B-Zellen. Enbrel muss 1 Mal pro Woche subkutan gespritzt werden, Humira wird 14-tägig subkutan verabreicht. Remicade wird in Kombination mit Methotrexat gegeben und erfolgt als Infusion in 8-wöchigen Intervallen. Certolizumab wird subcutan verabreicht. Zu Beginn nach 2 und nach 4 Wochen in einer Dosierung von 400 mg, dann als Erhaltungstherapie mit 200 mg alle 2 Wochen fortgesetzt. Golimumab wir ebenfalls subkutan in einer Dosierung von 50 mg monatlich gegeben. Abatacept und Tozilizumab werden auch als Infusionen alle 4 Wochen verabreicht. Bei Rituximab werden 2 Infusionen im Abstand von 2 Wochen gegeben. Die Behandlung wird dann in 6- bis 9-monatigen Abständen wiederholt. Einige der genannten Medikamente sind nur in Kombination mit Methotrexat zugelassen.

Nichtsteroidale Antirheumatica

Schließlich sind noch die nicht-steroidalen (nicht kortisonhaltigen) Antirheumatika zu erwähnen. Es existiert hier eine Vielzahl verschiedener Medikamente, die eine geringere entzündungshemmende und eine schmerzlindernde Wirkung besitzen. Die bekanntesten Präparate sind: Diclofenac (VOLTAREN), Ibuprofen (IMBUN), Ketoprofen (ALRHEUMUN), Piroxicam (FELDEN) u.v.a. Der größte Nachteil dieser Medikamente besteht in dem erhöhten Risiko für Magenschleimhautentzündungen, Magengeschwüre und Magenblutungen. Die neueren sog. Cox2-Hemmer (Arcoxia, Celebrex) können dieses Risiko deutlich reduzieren. Aber auch mögliche Schädigungen an der Niere sind zu berücksichtigen.
 
Zusammenfassend haben sich die Behandlungsmöglichkeiten bei der chronischen Polyarthritis in den letzten Jahren erheblich verbessert. Ganz entscheidend für den Behandlungserfolg ist die frühzeitige Diagnose, die in der Regel durch einen internistischen Rheumatologen gestellt wird, der frühzeitige Behandlungsbeginn und die konsequente und kontrollierte Fortführung der Therapie als Langzeitbehandlung.